עורך דין מומחה לביטוח לאומי – תביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי 

מאת: עורכת דין ספיר כהן דגן | עורך דין מומחה לביטוח לאומי | משרד עורכי דין דגן כהן 

כל אדם שמשלם דמי ביטוח לאומי – מבוטח 

כל אדם ו/או עובד שכיר או עצמאי מבוטח בביטוח לאומי.

מטרתו של המוסד לביטוח לאומי היא לתמוך באוכלוסיות שזקוקות לסיוע כלכלי ובין היתר סיוע כלכלי בשל מצב רפואי כזה או אחר של אותו מבוטח.

חלק מהתביעות והקצבאות אכן מתקבלות מיד עם הגשתן.

אך בהרבה מאוד מהמקרים בהם אדם פעל לבד מול הביטוח הלאומי, ללא ייצוג מקצועי על ידי עורך דין – אותם מבוטחים מצאו קושי של ממש לממש את זכויותיהם.

ישנן תביעות רבות שללא ידע משפטי (פסיקה ענפה, הכרת החוק) וללא רקע בייצוג (הופעה מול ועדות רפואיות ועדות רפואיות לעררים ודיונים בבית הדין לעבודה) – הן נדחות מיד עם הגשתן או בשלב מתקדם יותר.

עורכת הדין ספיר כהן דגן צברה ניסיון עשיר בהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי ובין היתר ה- הגשת התביעות באופן מסודר ומלא, סינון מסמכים רפואיים וצירוף המסמכים הנכונים לתביעות, הופעה בוועדות רפואיות בכל הארץ, ועדות רפואיות לעררים ודיונים בבית הדין לעבודה.

הגשת תביעות לביטוח לאומי יכולות להיות מורכבות מאוד, מתישות, בירוקרטיות ולאזרח שמופיע בפעם הראשונה בוועדות רפואיות לבדו – חסרון גדול שיכול להוביל לדחייתה של התביעה. סיבת דחיית התביעה יכולה להיות דחייה מסיבה טכנית (אי מילוי נכון של הטפסים, הגשת מסמכים לא רלוונטיים ועוד..) ודחייה מסיבה מהותית (אי הכרה משפטית בפגיעה/ פציעה או מחלה).

עורך דין מומחה לביטוח לאומי – הוועדה הרפואית דחתה את תביעתכם?

מומלץ מיד עם קבלת הודעת הדחייה להיוועץ בעורך דין.

על פי חוק ניתן לערער על החלטת הוועדה בתוך פרקי זמן קצרים (כך למשל ערעור על החלטת ועדה רפואית בד"כ יהיה תוך 60 יום).

רק לעורך דין יש את הידע המשפטי והמקצועי להגיש ערעור משפטי הכולל פסיקה וחוק ולצרף מכתב נלווה לכל תביעה או טפסים שמוגשים לביטוח לאומי.

כמו כן, אם גם הוועדה הרפואית לעררים דחתה את תביעתכם – רק עורך דין רשאי ליתן ייעוץ משפטי וייצוג בערעורים בפני בית הדין לעבודה.

מה החוק אומר לגבי שכר הטרחה שמותר לגבות

החוק מגביל את כל הגופים (עורכי דין ומי שאינם עורכי דין) בתקרת שכ"ט.

באופן כללי – שכר הטרחה נגבה בעת הצלחה בתיק ורק לאחר קבלת הגמלה. החוק מאפשר גם לגבות דמי פתיחת תיק בסכום קבוע מראש (בסכום של 814 שקלים ובמקרים מסוימים גם מכפלת הסכום האמור). ובהתאם לכך גם אחוזים משתנים.  

כך למשל :

• בתביעות נפגעי עבודה – החוק מאפשר לגבות 17%    ללא דמי פתיחת תיק.
• בתביעות נכות כללית – החוק מאפשר לגבות 15% ללא דמי פתיחת תיק.

להרחבה בנושא ראו – הסבר על הגבלת שכר הטרחה על ידי המוסד לביטוח לאומי

למה חשוב להיות מיוצג על ידי עורך דין בוועדות רפואיות?

שירות משפטי על ידי עורכי הדין כולל הכנה לקראת הוועדה הרפואיות, ייצוג בוועדות, בקיאות בחומר הרפואי של הלקוח, הגשה נכונה של המסמכים הרלוונטיים (מסמכים רפואיים ומסמכים אחרים להוכחת התביעה), מילוי נכון של הטפסים, השלמת מסמכים ככל וביטוח לאומי מבקש עוד מסמכים, בתביעות להכרה בנפגעי עבודה משרדנו מגיש (כבר בשלה הראשוני) גם תצהירים חתומים על ידי עורך הדין ואישורי נסיבות בהתאם לנסיבות.   

חשוב לדעת כי החוק מאפשר לכל אדם שזומן לוועדה רפואית להתייצב בפניה עם עורך דין. לעורכי הדין ישנה הזכות להציג את המקרה, להיות נוכח בעת הבדיקה, לענות בשם המבוטח על כל השאלות שהוא נשאל ובאופן כללי לשכנע את הוועדה כי המצב הרפואי של האדם מצדיק קביעת זכאות לקצבה.

ברוב התביעות המוגשות למוסד לביטוח לאומי – המבוטחים ועורכי דינם מקבלים זימון לוועדה רפואית המונה רופאים מומחים בתחום הפגימה של אותו מבוטח. המבוטח מוזמן לוועדה רפואית על מנת שרופאי הוועדה יבחנו את מצבו ויקבעו את אחוזי הנכות, ובתביעות אחרות גם את הקשר הסיבתי בין הפגיעה לתאונה והאם הוא זכאי לקצבה/ מענק או סיוע אחר.

ועדות רפואיות יכולות להיות בתביעות: נכות מעבודה/ נכות כללית/ ילד נכה/ ניידות/ שירותים מיוחדים/ נפגעי פעולות איבה/ ופטור ממס הכנסה בשל מצב רפואי.   

עורך דין מומחה לביטוח לאומי – התייעצות עם גורם מקצועי – עורך דין 

תביעה שהוגשה על ידי גורם מקצועי – עורך דין סיכויי הצלחתה עשויים להיות גבוהים יותר (כך למשל: בתביעות להכרה בנפגעי עבודה אנו מצרפים הוכחות לתביעה (תצהירים, תמונות, אישורי נסיבות ועוד..).

במידת הצורך קבלת חוות דעת של מומחים שיגרמו לרופא/ים בוועדה להגיע להחלטה הנכונה. הליווי הצמוד והבקיאות המקצועית מעלים באופן משמעותי את הסיכוי לפיצוי מקסימלי מהביטוח הלאומי.

לעיתים מבוטחים שפעלו לבד או באמצעות מי שאינו עורך דין – מגלים רק בשלב הדחייה שהם חייבים לפנות לעורך דין לצורך הגשת תביעה או ערעור לבית הדין.

 מבוטחים סבורים שיכולים לפעול לבדם או באמצעות אזרחים שממלאים טפסים ושאינם עורכי דין (בודדים או חברות זכויות כאלה ואחרות) וכשתביעתם נידחת, רק אז הפנייה נעשית לגורם מקצועי – שהוא עורך דין (אף החברות הזכויות בעצמן מפנות את המבוטחים לעורכי דין בשלב זה).

סיכויי הצלחת התביעה בשלב כזה הם פחותים בהרבה ולא תמיד עורכי דין ששים לקבל תיק בשלב מאוחר זה.

לחברות זכויות ומי שאינו עורך דין אסור לייצג או ליתן ייעוץ משפטי בנוגע לפציעה או מחלה.

רק עורך דין מומחה יכול לייצג וליתן ייעוץ משפטי.

 למשל ייעוץ משפטי בעניין תביעות נוספות בגין אותה פציעה (דוגמא: אדם שעבר תאונת דרכים בדרך לעבודה – זו תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה.

תאונה שכזו יכולה להוליד תביעות שונות כנגד גורמים שונים וקבלת כספים ממספר מקורות בגין אותה פציעה/מחלה).

למאמרים ומידע נוסף ראו: